Erdbeben-Fragebogen

Dieser Fragebogen erfasst Angaben über die Auswirkung eines Erdbebens. Bitte teilen Sie mit, was Sie bemerkt haben und gegebenenfalls, was andere in Ihrer Nähe bemerkt haben, z.B. im selben Gebäude oder in der Nachrbarschaft. Berücksichtigen Sie jedoch keine Auswirkungen von anderen Orten und keine Auswirkungen, über die Sie in den Nachrichten gelesen oder gehört haben. Auch wenn Sie das Erdbeben nicht wahrgenommen haben, ist dies eine wichtige Information. Das Ausfüllen des Fragebogens ist freiwillig. Es werden keine personenbezogene Daten erfasst. Zur Beantwortung benötigen Sie ca. 4 Minuten.


     Datum des Erdbebens:        Uhrzeit:  

Haben Sie das Erdbeben wahrgenommen?

Ja    - Bitte füllen Sie alle Abschnitte aus

Nein    - Bitte füllen Sie nur Abschnitt A aus


Abschnitt A - Aufenthaltsort

1. Wo befanden Sie sich zum Zeitpunkt des Erdbebens?

Adresse (Postleitzahl, Ort, evtl. Ortsteil, Straße, Hausnummer, ggf. Land):
Im Freien
In einem stehenden Fahrzeug
Sonstiges: 		In einem Gebäude; Wenn ja, in welchem Stockwerk?
In einem fahrenden Fahrzeug

2. Was taten Sie?

Sitzen/Liegen
Schlafen und nicht erwacht 		Stehen/In Bewegung
Schlafen und erwacht

3. Haben andere Personen in der Nähe das Erdbeben wahrgenommen?

Niemand bemerkte es
Wenige oder einige Personen bemerkten es (weniger als 20%)
Viele Personen bemerkten es (20% bis 50%) 		Die meisten Personen bemerkten es (mehr als 50%)
Ich weiß nicht, ob andere Personen es bemerkt haben/Es war niemand in der Nähe

Abschnitt B - Auswirkung auf Menschen

4. Was beschreibt Ihre Wahrnehmungen am besten?

Nicht wahrgenommen
Geräusch gehört, aber keine Erschütterung gespürt
Sehr schwache Erschütterung
Schwache Erschütterung 		Mäßig starke Erschütterung
Starke Erschütterung
Sehr starke Erschütterung

5. Wie haben Sie reagiert?

Keine Reaktion
Sehr schwache Reaktion
Schwache Reaktion 		Leicht erschrocken
Sehr erschrocken
Panik

6. Ist jemand in Ihrer Nähe aus Angst ins Freie gelaufen?

Niemand
Wenige oder einige (weniger als 20%)
Viele (20% bis 50%) 		Die meisten (mehr als 50%)
Ich weiß nicht

7. War es schwierig zu stehen oder gehen?

Nein Ja Ich weiß nicht

Abschnitt C - Auswirkung auf Gegenstände, Gebäude, usw.

8. Haben Sie Folgendes bemerkt?

Nein Sehr gering/
Einzelne		 Gering/
Wenige		 Mäßige/
Einige		 Stark/
Viele		 Sehr stark/
Die meisten		 Ich weiß nicht
Fenster/Türen klapperten
Geschirr oder andere Gegenstände klapperten
Gegenstände pendelten
Türen schlugen auf und zu
Bilder wurden verschoben
Kleine Gegenstände wurden verschoben oder fielen um
Bücher oder andere Gegenstände fielen aus Regalen o.ä.
Möbel wurden verschoben
Möbel fielen um

9. Haben Sie die folgenden Gebäudeschäden festgestellt?

Nein Sehr gering/
Einzelne		 Gering/
Wenige		 Mäßige/
Einige		 Stark/
Viele		 Sehr stark/
Die meisten		 Ich weiß nicht
Risse im Innenputz
Herabgefallener Wand- oder Deckenputz
Herabgefallene Deckenverkleidung/Lampen
Risse in Außenwänden
Gesprungene oder zerbrochene Fenster
Beschädigte Schornsteine

Aus welchem Material ist das Gebäude hauptsächlich gebaut?

Mauerstein Naturstein Beton Stahl Holz Anderes/unbekannt
Baujahr 1950 oder jünger? Baujahr älter als 1950?

10. Haben Sie größere strukturelle Schäden festgestellt wie Einsturz von Wänden, Abtrennen von Gebäudeteilen, Versatz des Gebäudes vom Fundament, Einsturz von Gebäuden?

Nein Ja Ich weiß nicht

11. Haben Sie Schäden an frei stehenden Mauern (Garten, Feld) oder Ähnlichem festgestellt?

Nein Sehr gering/Einzelne Gering/Wenige Mäßige/Einige
Stark/Viele Sehr stark/Die meisten Ich weiß nicht

12. Haben Sie weitere Hinweise zu den Auswirkungen des Erdbebens, die nützlich sein könnten?